English Farm Camp 2023お申込みフォーム * は必須事項です。 代表者の方についてご記入ください。 お名前 * (姓) (名) ふりがな * (姓) (名) ニックネーム 性別 * 男女その他 生年月日 * 生年月日 選択してください192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030年 —以下から選択してください—010203040506070809101112月 —以下から選択してください—01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 住所(英数字は半角入力) 郵便番号 * - 都道府県 * 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区郡 * 町名・番地・詳細 * 勤務先/学校名/団体名 学生学生以外 電話番号 (半角 数字のみ)(例:0287363111) * メールアドレス(半角英数字) * 確認用メールアドレス(半角英数字) * どのように、アジア学院/このプログラムを知りましたか?※複数選択可(PCならCtrl+クリック) 学校教会ウェブサイトフェイスブック・インスタグラム出版物アジアの土・チラシ等アジア学院関係者イベントその他 ※上記の詳細 アジア学院のどんなところに興味がありますか?※複数選択可(PCならCtrl+クリック) 有機農業国際関係持続可能性コミュニティでのくらしその他 ※上記の詳細 趣味・特技 今回の滞在は何回目ですか? * 回目 アジア学院までの交通手段 * 自家用車公共交通機関 交通手段についての詳細 ------------------------------------------------------------------------ ★日にち 5月27日(土)〜28日(日) ★参加費(宿泊費、食費込み) 一般15,000円、小・中学生10,000円、未就学児5,000円 マンスリーサポーター/イヤリーサポーターですか? * はいいいえ アジア学院からのお知らせを送付してもよろしいですか? * はいいいえ 特別な対処を必要とすることはありますか?(アレルギー、身体等において) はいいいえ 「はい」の場合、何を必要とされますか? 同行者の方全員の①お名前、②性別、③生年月日をご記入ください。その他ご質問等もこちらへどうぞ。 Δ