は必須事項です。

お名前 *
(姓) 　(名)

ふりがな *
(姓) 　(名)

ニックネーム
　　

性別 *
男女その他

生年月日 (半角 数字のみ) (例：19870912) *
( 年 /月 /日をクリックして直接入力するか、カレンダーをクリックして西暦から誕生年 /月 /日を選択。

住所（英数字は半角入力）
郵便番号 *
－
都道府県 *
北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区郡 *

町名・番地・詳細 *

勤務先/学校名/団体名

学生学生以外

電話番号 (半角 数字のみ)(例:0287363111) *
​

緊急連絡先 (半角 数字のみ)(例:0287363111) *
​

メールアドレス(半角英数字) *
​

確認用メールアドレス(半角英数字) *
​

どのように、アジア学院/このプログラムを知りましたか？※複数選択可(PCならCtrl+クリック)
学校教会ウェブサイトフェイスブック・インスタグラム出版物アジアの土・チラシ等アジア学院関係者イベントその他
※上記の詳細

アジア学院のどんなところに興味がありますか？※複数選択可(PCならCtrl+クリック)
​有機農業国際関係持続可能性コミュニティでのくらしその他
※上記の詳細
​

趣味・特技
​
今回の滞在は何回目ですか？ *
　回目

アジア学院までの交通手段 *
自家用車公共交通機関

交通手段についての詳細

------------------------------------------------------------------------

★日にち

5月3日（火）〜5日（木）

★参加費（宿泊費、食費込み）
おとな1人目 : 3万円 2人目以降 : 1.5万円/人
こども1人目 : 2万円 2人目以降 : 1万円/人
幼児（0〜3歳）: 無料

マンスリーサポーター／イヤリーサポーターですか？ *
はいいいえ

アジア学院からのお知らせを送付してもよろしいですか？ *
​はいいいえ

その他（質問など）
​

​

​
​​
​

Δ