春休み特別スタディキャンプ2022 いのちに出会う-触れて、味わって学ぶ平和- 申込フォーム

は必須事項です。

お名前 *
(姓) 　(名)

ふりがな *
(姓) 　(名)

ニックネーム
　　

学校名/勤務先/団体名

学生学生以外

学部/専攻
　　

性別 *
男女その他

生年月日 (半角数字のみ) (例：19870912) *
( 年 /月 /日をクリックして直接入力するか、カレンダーをクリックして西暦から誕生年 /月 /日を選択。

住所（英数字は半角入力）
郵便番号 *
－
都道府県 *

市区郡 *

町名・番地・詳細 *

電話番号 (半角数字のみ)(例:0287363111) *

緊急連絡先 (半角数字のみ)(例:0287363111) *

メールアドレス(半角英数字) *

確認用メールアドレス(半角英数字) *

どのように、このプログラムを知りましたか？※複数選択可(PCならCtrl+クリック)

※上記の詳細

アジア学院のどんなところに興味がありますか？※複数選択可(PCならCtrl+クリック)

参加の動機(300字程度) *

趣味・特技

特別な対処を必要とすることはありますか？(アレルギー、身体等において)
はいいいえ

「はい」の場合、何を必要とされますか？

アジア学院からのお知らせを送付してもよろしいですか？ *
はいいいえ

その他（質問など）